Når du går om bord i et passasjerfly i dag, skjer det utrolig mye uten at du ofrer det en tanke.
Pilotene bruker en ekstremt presis fraseologi med flygelederne.
De jobber etter prosedyrer som oppmuntrer styrmannen til å gripe inn hvis noe virker unormalt.
Systemer overvåker bakkekontakt, værforhold, andre fly og farlige vindendringer.
Materialer i kabinen må oppfylle strenge krav. Drivstofftanker, dører, elektriske kabler og til og med dekk har gjennomgått tiår med forbedringer.
For passasjeren er alt dette usynlig.
Du fester beltet, setter telefonen i flymodus og lurer heller på om maten blir god, eller om sidemannen kommer til å legge ned setet i åtte timer.
Likevel er mye av denne moderne sikkerheten bygget opp på den vanskeligste måten mulig.
Gjennom ulykker.
Etter et havari handler ikke etterforskernes jobb bare om å svare på spørsmålet: «Hvem gjorde en feil?»
Det virkelige spørsmålet er langt mer interessant:
«Hvordan kan vi forhindre at dette skjer igjen?»
Et vrak kan rekonstrueres bit for bit. Tusenvis av parametere analyseres. Samtaler i cockpiten studeres. Systemer testes i laboratorier. Selskapets prosedyrer, pilotenes trening, været, flygeledelsen og noen ganger selve flydesignet blir satt under lupen.
Og noen ganger fører en katastrofe til endringer som påvirker tusenvis av fly verden over.
Noen har endret måten piloter kommuniserer på.
Andre har ført til fysiske modifikasjoner av flyene.
Atter andre har avslørt at problemet ikke nødvendigvis lå i en defekt maskin, men i hvordan vi jobber som et team når alt begynner å gå galt.
Her er noen av flyulykkene som har endret moderne luftfart mest.
Hvorfor kan en flyulykke endre hele bransjen?
En flyulykke er sjelden så enkel som en del som knekker eller en pilot som «gjør en feil».
I virkeligheten ligner store flykatastrofer ofte mer på en kjede.
En liten anomali oppstår.
Den blir misforstått.
Et andre problem oppstår.
Mannskapet mangler kanskje informasjon.
En prosedyre hadde ikke forutsett akkurat denne situasjonen.
Været kompliserer ting ytterligere.
Så ender flere elementer som hver for seg kunne vært håndtert, opp med å møtes.
Det er nettopp denne kjeden etterforskerne prøver å rekonstruere.
I Frankrike er dette oppdraget lagt til BEA, Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile. I USA er det NTSB. Andre land har egne uavhengige organer.
Deres hovedmål er ikke å peke ut en skyldig, men å identifisere faktorene som gjorde at ulykken kunne skje, og komme med sikkerhetsanbefalinger. BEA understreker selv at målet med en teknisk undersøkelse er å trekke lærdom som kan forebygge fremtidige ulykker.
Det er her luftfarten har en ganske bemerkelsesverdig egenskap.
Når et alvorlig problem identifiseres ved et fly, en prosedyre eller en utdanning, forblir lærdommen ikke nødvendigvis begrenset til det aktuelle selskapet.
Den kan ende opp med å endre hele bransjen.
Og et av de mest kjente eksemplene finnes på en rullebane på Kanariøyene.
Tenerife, 1977: da to Boeing 747 havnet på samme rullebane
Den 27. mars 1977 var flyplassen Los Rodeos, i dag Tenerife-Nord, innhyllet i tykk tåke.
Denne dagen tok flyplassen imot mye mer trafikk enn planlagt etter at flere fly ble omdirigert.
Blant dem var to Boeing 747.
Det ene tilhørte KLM.
Det andre Pan American.
På den tiden var 747-modellen fremdeles relativt ny. Det var det ikoniske flyet for langdistansereiser, luftens kjempe som symboliserte en ny æra for flytransport.
Noen minutter senere skulle de to flyene kollidere på rullebanen.
Ulykken på Tenerife er fremdeles den mest dødelige katastrofen i kommersiell luftfartshistorie når det gjelder antall ofre om bord i de involverte flyene.
Men det som gjør Tenerife spesielt viktig for moderne flysikkerhet, er ikke bare dødstallet.
Det er rekken av hendelser som gjorde det mulig.
Sikten er ekstremt begrenset. Pan Am-flyet kjører fremdeles på rullebanen og leter etter avkjøringen det skal ta. KLM-flyet er posisjonert for å ta av i motsatt retning.
Radiokommunikasjon spiller en avgjørende rolle.
Men enkelte meldinger er tvetydige. Sendinger overlapper hverandre. KLM-mannskapet starter avgangen mens Pan Am-flyet ennå ikke har forlatt rullebanen.
Når mannskapene endelig ser hverandre, er det for sent.
Tenerife blir ofte presentert som ulykken som oppfant Crew Resource Management (CRM).
Virkeligheten er litt mer nyansert.
Forskning på menneskelige faktorer, kommunikasjon og beslutningstaking i cockpit hadde allerede begynt. NASA arrangerte sin første store workshop om Cockpit Resource Management i 1979, som en fortsettelse av forskning som startet midt på 70-tallet. Tenerife er imidlertid en av disse katastrofene som på en spektakulær måte viste hvorfor utmerket teknisk kontroll over flyet ikke var nok.
I lang tid kunne hierarkiet i enkelte cockpiter være svært sterkt.
Kapteinen hadde enorm autoritet.
Noen ganger for mye.
Styrmannen kunne nøle med å motsi en eldre eller mye mer erfaren kaptein, selv når han følte at en situasjon ble farlig.
Gradvis har denne kulturen endret seg.
I dag utdanner man ikke bare en pilot til å kunne fly et fly.
Man lærer dem også å kommunisere, stille spørsmål, verifisere, fordele oppgaver og gripe inn når de mener en beslutning er problematisk.
Radioprosedyrer har også blitt forsterket og standardisert for å redusere tvetydighet.
I en moderne cockpit er ordene valgt av en grunn.
Og bak denne presisjonen ligger noen ganger ulykker som Tenerife.
Turkish Airlines 981: en enkel lasteromsdør som aldri skulle kunne åpne seg
Tre år før Tenerife hadde en annen ulykke allerede vist hvor store konsekvenser en detalj i designet kunne få.
Den 3. mars 1974 tok Turkish Airlines flight 981 av fra Paris-Orly med kurs for London.
Flyet var en McDonnell Douglas DC-10.
På den tiden representerte også DC-10 modernitet: tre motorer, bredt skrog, langdistanseflyvninger og stor kapasitet.
Kort tid etter avgang åpnet døren til det bakre venstre lasterommet seg brått.
Det kan virke som et problem begrenset til en dør.
Men et passasjerfly er trykksatt.
Når døren åpnes, faller trykket i lasterommet nesten umiddelbart, mens kabinen over forblir under trykk.
Gulvet utsettes da for en betydelig trykkforskjell.
Det kollapser delvis.
Og i dette området går kabler som er essensielle for flykontrollene.
De blir skadet.
Mannskapet mister mye av evnen til å kontrollere flyet.
Noen minutter senere styrter DC-10-flyet i Ermenonville-skogen. BEA forklarer at ulykken hadde sitt opphav i åpningen og påfølgende separasjon av denne lasteromsdøren, samt konsekvensene av trykkfallet for strukturen og flykontrollene.
Det som gjør historien enda mer slående, er at sårbarheten i låsesystemet til denne døren ikke var helt ukjent.
En alvorlig hendelse på en annen DC-10 hadde allerede rettet oppmerksomheten mot dette problemet.
Etter katastrofen ble designet av låse- og kontrollsystemene for døren revidert.
Lærdommen virker åpenbar i dag:
en dør skal ikke bare se lukket ut. Systemet må garantere at den faktisk er låst.
Men det er akkurat slik sikkerheten utvikler seg.
Man nøyer seg ikke med å be en operatør om å være «mer årvåken».
Man prøver å endre systemet slik at en feil eller en feilaktig indikasjon blir mye vanskeligere å forvandle til en katastrofe.
United Airlines 173: så fokusert på understellet at de glemte drivstoffet
Den 28. desember 1978 nærmet en DC-8 fra United Airlines seg Portland i USA.
Flyvningen forløp normalt helt til mannskapet fikk problemer med å felle ut understellet.
Noe virket ikke normalt.
Mannskapet visste ikke med sikkerhet om understellet var korrekt låst.
Kapteinen bestemte seg derfor for å gå i ventemønster nær flyplassen for å analysere situasjonen.
I utgangspunktet er beslutningen fullt forståelig.
Det er bedre å bruke tid enn å forsøke en landing uten å vite om understellet vil holde.
Minuttene går.
Problemet studeres.
Kabinen forberedes på en eventuell nødlanding.
Og i hele denne perioden fortsetter de fire motorene på DC-8-flyet naturligvis å forbruke drivstoff.
De andre besetningsmedlemmene nevner gradvis gjenværende mengde.
Men oppmerksomheten i cockpiten forblir i stor grad fokusert på understellet.
Til slutt begynner motorene å stoppe på grunn av drivstoffmangel.
Flyet styrter noen kilometer fra rullebanen.
NTSB konkluderte blant annet med at kapteinen ikke hadde overvåket drivstoffstatusen korrekt eller reagert tilstrekkelig på advarsler fra de andre besetningsmedlemmene. Rapporten understreker også deres manglende evne til å gjøre situasjonens alvor tydelig nok.
Dette er et skoleeksempel på det man kan kalle oppmerksomhetstunnel.
Et problem tiltrekker seg all konsentrasjon.
Du prøver så hardt å løse det at du begynner å miste resten av bildet.
Og dette fenomenet gjelder naturligvis ikke bare luftfart.
Noen måneder etter ulykken arrangerte NASA sin workshop om Cockpit Resource Management. United ble senere et av de første store selskapene som adopterte denne treningsfilosofien. FAA anser United 173, sammen med andre ulykker fra samme periode, som en viktig katalysator for utviklingen av CRM.
Budskapet er enkelt:
i en nødssituasjon er det uunnværlig å kunne fly. Å kunne jobbe sammen er like viktig.
Delta 191: å oppdage hvor voldsom vinden kan bli nær bakken
Den 2. august 1985 nærmet Delta Air Lines flight 191 seg Dallas-Fort Worth.
Det dreide seg om en Lockheed L-1011 TriStar.
Foran flyet lå et tordenværsområde.
Flyet fortsatte innflyvningen.
Da møtte det et fenomen som mange passasjerer sannsynligvis aldri hadde hørt navnet på den gangen: et mikroutbrudd (microburst).
Se for deg en enorm luftmasse som synker brått fra en sky mot bakken før den sprer seg i alle retninger.
For et fly under innflyvning kan situasjonen utvikle seg ekstremt raskt.
Det møter først motvind som midlertidig kan øke ytelsen.
Noen sekunder senere krysser det en kraftig nedadgående luftstrøm.
Så kan vinden bli medvind.
I lav høyde, med lite tid og lite rom for å gjenvinne energi, blir situasjonen ekstremt farlig.
Delta 191 fløy inn i et mikroutbrudd under et tordenvær under innflyvningen. Flyet mistet raskt ytelse og styrtet før rullebanen. NTSB identifiserte mikroutbruddet som et sentralt element i ulykken.
På den tiden eksisterte kunnskapen om disse fenomenene allerede, men deteksjonsmetoder og prosedyrer var fremdeles langt fra det vi kjenner i dag.
Ulykken akselererte innsatsen for å detektere vindskjær.
Doppler-radarer på bakken, systemer om bord, varsler i cockpiten, nye unnvikelsesprosedyrer og trening i simulator skulle gradvis transformere måten mannskapene håndterer denne risikoen på.
I dag, når en pilot gir gass eller utsetter en innflyvning på grunn av tordenvær, kan passasjeren bli frustrert.
Man ser ut av vinduet og tenker noen ganger:
«Men rullebanen er jo rett der.»
Men i luftfarten betyr det å se rullebanen ikke at miljøet rundt den er trygt.
Delta 191 ga en smertefull påminnelse om hvorfor.
United Airlines 232: å kontrollere et nesten ukontrollerbart fly
Den 19. juli 1989 var United Airlines flight 232 i marsjhøyde da en enorm lyd runget bak i DC-10-flyet.
Motor nummer 2, montert i halefinnen, hadde nettopp hatt et katastrofalt havari.
Alene skulle ikke tapet av en motor ha dømt flyet.
En DC-10 har tre motorer og er designet for å kunne fortsette å fly etter at én av dem svikter.
Men fragmenter fra motoren skadet flyets tre hydrauliske systemer.
Og det er her alt endres.
Flykontrollene på et fly av denne størrelsen er sterkt avhengige av hydraulikk.
Uten den kan ikke pilotene lenger kontrollere rorflatene normalt.
Stikka kan bevege seg.
Pedalene også.
Men flyet svarer nesten ikke.
NTSB beskrev en situasjon der mannskapet møtte ekstreme vanskeligheter med å kontrollere flyet etter tapet av de tre hydrauliske kretsene.
Pilotene oppdaget imidlertid at de kunne påvirke banen noe ved å justere skyvekraften på de to gjenværende motorene.
Mer kraft på den ene siden.
Mindre på den andre.
Flyet svinger sakte.
Tilfeldigvis var en erfaren DC-10-instruktør blant passasjerene. Han kom seg til cockpiten og hjalp mannskapet ved å fokusere på gasshåndtakene.
Flyet nådde til slutt Sioux City.
Landingen var ekstremt voldsom og DC-10-flyet ble ødelagt, men en betydelig del av menneskene om bord overlevde.
United 232 ble et av de mest kjente eksemplene på kollektiv håndtering av en situasjon der ingen perfekt prosedyre eksisterte.
Ingen i cockpiten hadde løsningen alene.
De eksperimenterte.
De kommuniserte.
De fordelte oppgaver.
De brukte alle tilgjengelige ressurser.
Akkurat det CRM prøver å lære bort.
Flysikkerhet handler derfor ikke bare om å forutse hver tenkelig svikt.
Det er umulig.
Det handler også om å forberede mennesker på å jobbe effektivt når en hendelse oppstår nettopp utenfor det som var forutsett.
TWA 800: når en nesten tom tank kan bli farligere enn en full tank
Den 17. juli 1996 tok en Boeing 747 fra TWA av fra New York JFK.
Omtrent tolv minutter senere eksploderte flyet i luften.
I flere år førte ulykken til en av de viktigste undersøkelsene i NTSBs historie.
Deler av vraket ble hentet opp, og en stor del av Boeing-flyet ble bokstavelig talt rekonstruert i en hangar.
Etterforskerne konkluderte til slutt med at eksplosjonen startet i sentertanken.
Og det er her et fenomen som kan virke kontraintuitivt dukker opp.
En tank som inneholder svært lite drivstoff er ikke nødvendigvis ufarlig.
Over det flytende drivstoffet er det et volum som blant annet er fylt med damp.
Under visse temperatur- og konsentrasjonsforhold kan drivstoff-luft-blandingen bli brennbar.
Da er en tennkilde nok.
NTSB konkluderte med at TWA 800 ble ødelagt av eksplosjonen i sentertanken etter antennelse av en brennbar blanding av drivstoff og luft.
Ulykken førte til en mye bredere refleksjon rundt hvordan man kan redusere brennbarheten i tanker.
En løsning består i å redusere mengden oksygen som er til stede i rommet over drivstoffet.
Det er prinsippet om inertisering.
På mange moderne fly kan systemer berike dette området med nitrogen, noe som gjør atmosfæren mye mindre gunstig for en eksplosjon.
NTSB hadde nettopp anbefalt å se på systemer som kan unngå forekomsten av eksplosive blandinger i tanker, samt løsninger for inertisering.
For en passasjer ligner en drivstofftank bare på… en tank.
For en ingeniør er det et komplekst system der temperatur, damp, elektrisitet og ventilasjon alle må tas med i beregningen.
TWA 800 minnet oss brutalt om dette.
Swissair 111: en merkelig lukt som skjuler en usynlig brann
Den 2. september 1998 fløy Swissair 111 fra New York til Genève.
Flyet var en MD-11.
Mindre enn en time etter avgang kjente pilotene en uvanlig lukt i cockpiten.
Litt røyk dukket opp.
De tenkte først på et problem knyttet til klimaanlegget.
Beslutningen ble tatt om å omdirigere til Halifax i Canada.
Men over taket i cockpiten, ute av syne, var en brann allerede i ferd med å utvikle seg.
Situasjonen forverret seg ekstremt raskt.
Systemer begynte å svikte.
Røyken ble kraftigere.
Noen minutter senere styrtet flyet i Atlanterhavet utenfor Nova Scotia.
Den kanadiske undersøkelsen var enorm.
Omtrent 98 % av flyets vekt ble hentet opp.
Etterforskerne rekonstruerte en del av den fremre delen av MD-11-flyet og konkluderte med at en lysbue sannsynligvis utløste brannen, som deretter spredte seg spesielt gjennom brennbare isolasjonsmaterialer plassert over taket.
Ved første øyekast virker et isolasjonsteppe som et av de mest banale elementene i et fly.
Det produserer ingen skyvekraft.
Det kontrollerer ikke flyet.
Det er ikke engang synlig for passasjerene.
Men når det utsettes for en tennkilde, blir oppførselen avgjørende.
Konsekvensene av Swissair 111 ble dype.
Isolasjonsmaterialer ble fjernet fra flyene, kravene til brannmotstand ble skjerpet, mange kabler ble gjenstand for inspeksjoner, og prosedyrer knyttet til røyk og brann ble endret. Det kanadiske transporttrygghetsbyrået understreker spesielt fjerningen av MPET-isolasjonsteppe og innføringen av strengere testkriterier.
Ulykken forsterket også en essensiell idé:
røyk med ukjent opprinnelse må alltid tas ekstremt alvorlig.
Fordi en brann skjult bak et panel kan utvikle seg mye raskere enn man forestiller seg.
Concorde-ulykken: en liten metallbit mot verdens mest ekstraordinære fly
Concorde virker nesten uovervinnelig.
Det flyr i to ganger lydens hastighet.
Det krysser Atlanterhavet på omtrent tre og en halv time.
Silhuetten er unik.
Passasjerene tilhører ofte en prestisjefylt kundegruppe.
Så kommer 25. juli 2000.
Air France flight 4590 stiller seg opp på rullebane 26 høyre på Paris-Charles-de-Gaulle.
Noen minutter tidligere hadde et annet fly mistet en metallbit på denne rullebanen.
Concorde akselererer.
Et av dekkene kjører over delen.
Dekket blir skadet og fragmenter kastes voldsomt mot vingen.
Sammenstøtet bidrar til at en tank sprekker.
Drivstoff lekker ut.
En enorm brann oppstår under venstre vinge.
Flyet tar av til tross for dette, men klarer ikke lenger å stige korrekt eller akselerere.
Mindre enn to minutter senere styrter det i Gonesse.
BEAs rapport beskriver nøyaktig denne kjeden: metallbit på rullebanen, ødeleggelse av dekket, utkastelse av vrakrester, sprekk i tanken, drivstofflekkasje og brann under vingen.
Det som slår en i denne historien, er kontrasten.
På den ene siden et av de mest sofistikerte flyene som noen gang er bygget.
På den andre en enkel metallbit på noen titalls centimeter.
Etter ulykken ble Concorde-flåten satt på bakken.
Flyet ble modifisert før det gjenopptok kommersielle flyvninger: forbedring av dekkene, forsterket beskyttelse av tankene og ulike endringer ment for å redusere risikoen for at en lignende hendelse igjen skulle føre til en katastrofal lekkasje.
Concorde returnerte til slutt til himmelen i 2001.
Men historien var allerede ved veis ende.
Air France og British Airways stoppet supersoniske flyvninger permanent i 2003.
Ulykken alene forklarer ikke denne pensjoneringen: driftskostnader, flåtens alder og fallende etterspørsel spilte også en rolle.
Men 25. juli 2000 forblir dagen da det nesten urørlige bildet av Concorde brått endret seg.
Air France 447: når automatiseringen forsvinner i det verste øyeblikket
Natt til 1. juni 2009 forlot Air France flight 447 Rio de Janeiro med kurs for Paris.
Om bord var 228 personer.
Airbus A330-flyet krysset Atlanterhavet.
Ute er det natt.
Flyet befinner seg i stor høyde i et område med tropisk vær.
Så blir Pitot-rørene, som blant annet brukes til å måle flyets hastighet i forhold til luften, midlertidig forstyrret av iskrystaller.
Hastighetsinformasjonen blir inkonsistent.
Autopiloten kobles ut.
Fra dette øyeblikket er det ikke lenger datamaskinen som opprettholder banen.
Pilotene må manuelt ta kontroll over A330-flyet.
Handlingene som utføres fører til at flyet stiger, gradvis mister hastighet og deretter går inn i et aerodynamisk steil (stall).
Og dette steilet blir ikke korrekt identifisert eller gjenopprettet.
Flyet synker helt til havet.
BEA oppsummerer hendelsen med midlertidig ising av Pitot-rørene, inkonsistente hastigheter, tap av autopilot og deretter flyets steiling.
AF447 skulle sette dype spor i treningsverdenen.
For det reiser et ubehagelig spørsmål.
Moderne fly er ekstraordinært automatiserte.
Det er en utmerket ting.
Automatisering reduserer arbeidsbelastningen og bidrar enormt til sikkerheten.
Men hva skjer når den plutselig forsvinner i en vanskelig situasjon?
I stor høyde, om natten, uten synlig horisont, med flere alarmer og midlertidig inkonsistent informasjon, ligner problemet ikke lenger i det hele tatt på en enkel øvelse utført på flyskolen.
AF447 bidro til en dyp revurdering av manuell flytrening, håndtering av tvilsomme hastigheter og fremfor alt forebygging og gjenoppretting av kontrolltap.
Det minnet også om noe fundamentalt:
et steil er ikke en motorsvikt.
Et fly steiler når vingen oppnår en for stor angrepsvinkel og ikke lenger produserer nødvendig løft på samme måte.
Selv en Airbus A330.
Selv med to motorer som fungerer.
Selv i 11 000 meters høyde.
Å forstå hva flyet faktisk gjør bak all automatiseringen forblir derfor uunnværlig.
Colgan Air 3407: steilet som relanserte debatten om pilotutdanning
Noen måneder før AF447, den 12. februar 2009, hadde en annen ulykke allerede plassert steiltrening i sentrum av diskusjonene.
Colgan Air flight 3407 nærmet seg Buffalo i USA om bord i en Bombardier Dash 8 Q400.
Hastigheten synker.
Steilvarslingssystemet aktiveres.
Men i stedet for å utføre manøveren korrekt for å redusere angrepsvinkelen, reagerer kapteinen på en måte som forverrer situasjonen.
Flyet steiler og styrter.
NTSB konkluderte med at kapteinens upassende reaksjon på aktiveringen av «stick shaker» — systemet som får stikka til å vibrere for å advare om et nært forestående steil — førte til et aerodynamisk steil som flyet ikke kom seg ut av. Etterforskningen belyser også flere problemer knyttet til trening, prosedyrer og håndtering av tretthet.
Ulykken utløste en mye bredere debatt i USA om regionale selskaper.
Hvilken erfaring må man kreve av en pilot før han kan frakte passasjerer?
Hvordan skal han trenes i steiling?
Under hvilke forhold hviler mannskapene?
Hvordan verifisere at treningen man har mottatt ikke bare består i å bestå en kontroll, men faktisk forbereder på en uventet situasjon?
Amerikanske regler angående kvalifikasjoner og erfaring for transportpiloter ville endre seg kraftig i årene som fulgte.
Igjen går spørsmålet langt utover selve ulykken.
Det handler ikke lenger bare om å spørre:
«Hvorfor gjorde denne piloten dette?»
Men:
«Hvorfor forhindret ikke vårt treningssystem denne reaksjonen?»
Denne nyansen er sannsynligvis en av de viktigste i hele moderne flysikkerhet.
MH370: dagen da verden oppdaget at et passasjerfly fremdeles kan forsvinne
Den 8. mars 2014 tok Malaysia Airlines flight MH370 av fra Kuala Lumpur til Beijing.
Flyet var en Boeing 777.
På den tiden forestilte mange seg allerede at ethvert kommersielt fly kunne følges kontinuerlig, overalt på planeten.
Vi har GPS i telefonene våre.
Vi kan se et fly bevege seg på en app.
Vi kommuniserer med satellitter.
Så når en Boeing 777 med 239 personer om bord forsvinner, virker et spørsmål nesten umulig:
hvordan kan man miste et fly av denne størrelsen i 2014?
Det er viktig å være veldig presis her.
De nøyaktige årsakene til forsvinningen av MH370 er fremdeles ikke fastslått på en definitiv måte.
Flyet er ikke funnet i sin helhet, og det ville derfor være uansvarlig å presentere en teori som et faktum.
Men flyvningen avslørte en ukjent virkelighet for allmennheten.
Fly ble ikke nødvendigvis fulgt kontinuerlig med samme presisjon over alle områder av planeten.
Primærradar, sekundærradar, ADS-B, ACARS-sendinger, satellittkommunikasjon…
Alle disse systemene har ikke nøyaktig samme rolle, og dekningen deres er ikke universell.
Etter MH370 akselererte Den internasjonale organisasjonen for sivil luftfart (ICAO) utviklingen av Global Aeronautical Distress and Safety System, eller GADSS, som blant annet er ment å forbedre sporing av fly og lokalisering når en unormal situasjon oppstår.
MH370 startet derfor ikke bare en av de største maritime søkene i historien.
Det endret måten bransjen reflekterer rundt et spørsmål som likevel virket åpenbart:
å vite hvor et fly befinner seg.
De svarte boksene: de tause vitnene til hver ulykke
Etter nesten alle ulykkene vi nettopp har nevnt, blir to objekter raskt essensielle.
De berømte svarte boksene.
Og første overraskelse: de er vanligvis ikke svarte.
De er knalloransje for å være lettere å finne i et vrak.
Den første, Flight Data Recorder, registrerer et stort antall parametere knyttet til flyets funksjon og bane.
Høyde.
Hastighet.
Kurs.
Handlinger på kontrollene.
Status for ulike systemer.
Avhengig av flyets generasjon kan moderne opptakere lagre enorme mengder parametere.
Den andre, Cockpit Voice Recorder, bevarer lydene fra cockpiten.
Samtalene mellom pilotene.
Alarmene.
Radioutvekslingene.
Noen ganger til og med visse lyder som blir essensielle spor.
På AF447 gjorde gjenopprettingen av opptakerne fra bunnen av Atlanterhavet, nesten to år etter ulykken, at etterforskningen gjorde radikale fremskritt.
Uten disse dataene kan det bli ekstremt vanskelig å forstå de siste minuttene av en flyvning.
Det er også derfor opptakerne er bygget for å motstå ekstremt strenge forhold.
De er ikke uforgjengelige.
Men de er designet for å ha en sjanse til å overleve det nesten ingen annet elektronisk utstyr ville overlevd.
Hva alle disse ulykkene faktisk har til felles
Tenerife har nesten ingenting teknisk til felles med AF447.
Concorde-ulykken ligner enda mindre på Swissair 111.
TWA 800 involverer en tank.
Delta 191 involverer været.
United 173 involverer håndtering av drivstoff og menneskelige ressurser.
Likevel knytter en rød tråd alle disse ulykkene sammen.
Bransjen nektet å vurdere at de ganske enkelt skyldtes uflaks.
Etter Turkish Airlines 981 nøyet man seg ikke med å si at en dør var dårlig lukket.
Man studerte designet av denne døren.
Etter Tenerife spurte man ikke bare hvilken pilot som tok feil.
Man studerte kommunikasjon og hvordan et mannskap fungerer.
Etter Delta 191 var ikke spørsmålet bare hvorfor mannskapet fløy inn i tordenværet.
Det var nødvendig å forbedre deteksjonen av selve fenomenet.
Etter Swissair 111 så man helt bak takene og inn i isolasjonsmaterialene.
Det er sannsynligvis en av de store styrkene ved moderne luftfart.
Å lete ikke bare etter feilen, men også alle grunnene til at systemet tillot denne feilen å bli katastrofal.
Hvorfor har kommersiell luftfart blitt så trygg?
Se for deg nå at vi plasserer et passasjerfly fra 1960-tallet og et moderne fly ved siden av hverandre.
Utvendig virker kanskje ikke forskjellene revolusjonerende.
Vinger.
Jetmotorer.
En cockpit.
En kabin.
Men bak panelene skjuler det seg en annen verden.
Moderne fly har systemer som kan varsle et mannskap når de nærmer seg terrenget på en farlig måte.
Andre overvåker omkringliggende fly og kan be om en unnvikelsesmanøver.
Væradarene er uendelig mye bedre.
Navigasjonssystemene er mer presise.
Motorene er mer pålitelige.
Vedlikeholdsprosedyrene er ekstremt strukturerte.
Simulatorene gjør det mulig å gjenta igjen og igjen feil som en pilot kanskje aldri vil møte i hele sin karriere.
Og fremfor alt har sikkerheten blitt mye mer proaktiv.
Selskapene kan analysere data fra tusenvis av normale flyvninger for å oppdage trender før de i det hele tatt fører til en ulykke.
En landing som er litt for rask.
En ikke-stabilisert innflyvning.
En høyde som ofte ikke respekteres på et bestemt sted.
En gjentatt hendelse blir til informasjon.
Og denne informasjonen kan bli til forebyggende handling.
Det ultimate målet er ikke lenger bare å lære etter havariet.
Det er å lære tidlig nok til at det aldri skjer.
Kunne en lignende ulykke skjedd igjen i dag?
Det ville vært fristende å svare nei.
Det ville vært feil.
Luftfart forblir en ekstremt kompleks aktivitet.
Tusenvis av fly tar av hver dag under alle slags værforhold, operert av ulike selskaper, i ulike land, med mennesker som forblir… mennesker.
Nullrisiko eksisterer derfor ikke.
Men det som endres radikalt, er antallet barrierer mellom en anomali og en katastrofe.
La oss ta Tenerife.
I dag er radiokommunikasjon mye mer standardisert, CRM er en del av pilotenes profesjonelle kultur, og mange store flyplasser har overvåkingsteknologi på bakken som ikke eksisterte i 1977.
La oss ta Delta 191.
Kunnskapen om vindskjær, væradarer og varsler om bord har gjort enorme fremskritt.
La oss ta TWA 800.
Reglene angående brennbarhet i tanker og inertiseringssystemer er ikke lenger de samme som på 1990-tallet.
En helt identisk ulykke blir derfor mye vanskeligere å gjenskape.
Og det er hele prinsippet.
Det er ikke alltid mulig å forhindre at et nytt problem oppstår.
Men når det oppstår, er målet å sørge for at det ikke kan komme tilbake en andre gang under de samme forholdene.
Ulykkene som endret luftfarten i et nøtteskall
- Ulykke | År | En av hovedlærdommene
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Sikring av lasteromsdører og deres låsesystemer
- Tenerife | 1977 | Kommunikasjon, fraseologi og menneskelige faktorer
- United Airlines 173 | 1978 | Håndtering av mannskapets ressurser og global situasjonsovervåking
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Deteksjon og håndtering av vindskjær og mikroutbrudd
- United Airlines 232 | 1989 | CRM og kollektiv håndtering av en ekstrem svikt
- TWA 800 | 1996 | Reduksjon av brennbarhet i tanker
- Swissair 111 | 1998 | Materialer, kabling og brannbeskyttelse
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Dekk, tanker og beskyttelse mot vrakrester
- Colgan Air 3407 | 2009 | Steiltrening og pilotkvalifisering
- Air France 447 | 2009 | Manuell flyvning, inkonsistente hastigheter og gjenoppretting fra steil
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Global sporing og lokalisering av fly
📖 Artikler som kan interessere deg
Flyulykker forteller en viktig del av luftfartshistorien, men de gjør det også mulig å bedre forstå hvordan enkelte fly har utviklet seg, hvorfor flysikkerheten har gjort så store fremskritt og hvorfor enkelte maskiner har etterlatt seg et mørkere rykte enn andre.
✈️ Hvorfor forsvant Concorde? De virkelige grunnene til slutten for et mytisk fly
Ulykken med Air France flight 4590 satte dype spor i Concordes historie, men den forklarer ikke alene forsvinningen. Driftskostnader, forbruk, flåtens aldring, fallende etterspørsel… oppdag hvorfor verdens raskeste passasjerfly til slutt forlot himmelen i 2003.
Oppdag hvorfor Concorde forsvant
🛡️ Hvorfor styrter fly nesten aldri?
Redundans i systemer, pilotutdanning, vedlikehold, flygeledelse, simulatorer… bak hver flyvning skjuler det seg mange sikkerhetsbarrierer. Oppdag hvorfor alvorlige ulykker i dag har blitt ekstremt sjeldne i kommersiell luftfart.
Oppdag hvorfor fly nesten aldri styrter
⚠️ De farligste flyene som noen gang er bygget
Designfeil, teknologier som ennå ikke var mestret eller spesielt vanskelige begynnelser… enkelte fly har etterlatt seg et mye mørkere rykte enn andre. Et tilbakeblikk på disse kontroversielle maskinene som også, noen ganger, bidro til å få hele bransjen fremover.
Oppdag de farligste flyene som noen gang er bygget
✈️ Anbefalte produkter for luftfartsentusiaster
Ønsker du å forlenge lesingen med en gjenstand inspirert av luftfartsuniverset? Her er noen kolleksjoner tenkt for entusiaster, samlere og alle som liker å ha et stykke luftfart nær seg.
🛩️ Modellfly
Passasjerfly, jagerfly, militære maskiner eller historiske modeller… oppdag et utvalg modellfly for å fullføre en samling, dekorere et skrivebord eller bare stille ut et av dine favorittfly.
🔑 Nøkkelring Fly
Diskrete, enkle å ta med overalt og direkte inspirert av luftfartsuniverset, er nøkkelringer med fly perfekt for å vise frem lidenskapen sin i hverdagen.
Oppdag våre Nøkkelringer med fly
🖼️ Poster Fly
Boeing, Airbus, mytiske fly eller militær luftfart… finn et utvalg plakater for å gi interiøret ditt et ekte luftfartspreg.
Bak hver ulykke, tusenvis av flyvninger som aldri vil oppleve det samme problemet
Neste gang du går om bord i et fly, vil sannsynligvis ingenting av dette krysse tankene dine.
Og det er veldig bra slik.
Du vil lete etter setet ditt.
Du vil legge vesken din i bagasjehyllen.
Mannskapet vil lukke dørene.
Flyet vil rygge.
Så vil motorene øke kraften.
Men mens du ser rullebanen passere bak vinduet, vil en utrolig mengde lærdom vunnet i løpet av det siste århundret reise med deg.
I måten døren er låst på.
I ordene pilotene bruker med tårnet.
I måten styrmannen overvåker kapteinen og omvendt.
I materialene skjult bak veggene.
I alarmene i cockpiten.
I prosedyrene ved brann.
I overvåkingen av været.
I steiltreningen.
I sporingen av flyets posisjon.
Det er dette som gjør historien om flysikkerhet både fascinerende og vanskelig.
De viktigste fremskrittene er noen ganger født fra de mørkeste dagene.
Det er naturligvis ikke snakk om å si at disse katastrofene var nødvendige.
Det var de ikke.
Men når de først har skjedd, har luftfarten søkt å trekke maksimalt med lærdom av dem.
Og det er sannsynligvis dette som delvis forklarer hvorfor en passasjer i dag kan gå om bord i et fly, krysse et kontinent, sove noen timer og deretter lande flere tusen kilometer unna uten engang å reflektere over alt som jobber stille rundt ham for å gjøre denne reisen mulig.
Flysikkerhet er ikke resultatet av en mirakeloppfinnelse.
Det er en akkumulering.
Én forbedring etter den andre.
Én prosedyre etter den andre.
Én feil forstått.
Et system korrigert.
Én lærdom overført til neste generasjon piloter og ingeniører.
Og bak mange ting som i dag virker helt normale for oss i et fly, skjuler det seg ofte det samme spørsmålet stilt av etterforskere flere tiår tidligere:
«Hvordan sørge for at dette aldri skjer igjen?»
🎬 Ønsker du å gå dypere?
Xavier Tytelman går i detalj gjennom Concorde-ulykken 25. juli 2000, fra rekken av hendelser som førte til ulykken til konsekvensene for fremtiden til det supersoniske flyet.
FAQ: flyulykker og utviklingen av sikkerhet
Hvilken flyulykke har endret luftfarten mest?
Det er umulig å peke ut bare én. Tenerife satte dype spor i kommunikasjon og menneskelige faktorer, mens andre ulykker som TWA 800, Swissair 111 eller Air France 447 hadde store konsekvenser for flydesign, utstyr eller pilotutdanning.
Hva er den mest dødelige flyulykken i historien?
Kollisjonen på Tenerife 27. mars 1977 mellom to Boeing 747 fra KLM og Pan American forblir den mest dødelige ulykken i kommersiell luftfart som involverer fly på bakken og i kommersiell flyvning, med 583 ofre.
Hva er formålet med undersøkelser etter en flyulykke?
De søker å fastslå årsakene og medvirkende faktorer til ulykken for å komme med sikkerhetsanbefalinger. De kan føre til modifikasjoner av et fly, en prosedyre, en utdanning, et regelverk eller utstyr.
Hva er CRM i en cockpit?
Crew Resource Management samler metoder ment for å forbedre kommunikasjon, beslutningstaking, oppgavefordeling, lederskap og håndtering av feil i et mannskap. Det søker spesielt å unngå at dårlig kommunikasjon eller et for stivt hierarki hindrer et besetningsmedlem i å rapportere en fare.
Hvorfor er de svarte boksene viktige?
De gjør det mulig for etterforskere å rekonstruere de siste minuttene av en flyvning. Flight Data Recorder registrerer mange tekniske parametere, mens Cockpit Voice Recorder bevarer lydene og samtalene i cockpiten.
Kan moderne fly fremdeles steile?
Ja. Ethvert fly har en aerodynamisk grense. Hvis angrepsvinkelen blir for stor, kan vingen steile, selv på et moderne passasjerfly. Beskyttelsessystemer og trening gjør imidlertid disse situasjonene mye sjeldnere og gjør det mulig for piloter å bedre forebygge og håndtere dem.
Gjør flyulykker faktisk flyene tryggere?
De kan føre til viktige forbedringer når en svakhet som hittil var dårlig forstått blir identifisert. Men moderne luftfart prøver fremfor alt å gå lenger ved også å analysere hendelser og data fra normale flyvninger for å korrigere risikoer før en ulykke inntreffer.
